Kulak İmplantı

Kulak İmplantı

Sensörinöral işitme kaybı olan kişilerde işitme cihazı işitme rehabilitasyonu için ilk düşünülen tedavi yöntemidir. İşitme cihazı iletim tipi işitme kayıplarında da kullanılmaktadır. Ancak birçok hasta, dış kulak yolu problemleri, kronik enfeksiyon ve benzeri problemler nedeniyle işitme cihazı kullanamamaktadır.

İleri derecede işitme kaybı olan hastaların sesi anlayabilmeleri için,sesin amplifikasyonu (yükselmesi) oldukça önemlidir. Geleneksel işitme cihazlarının amplifikasyonu yani sesi yükseltebilmeleri sınırlıdır. Örneğin; kulak arkası bir işitme cihazının maksimum amplifikasyon gücü 75-80 desibel (dB) civarındadır. Kulak içi kullanılan bir dijital işitme cihazının maksimum kazancı 55-65 desibel, kanal içi dijital cihazın 45-55 desibel ve tamamen kanal içi dijital cihazın 35-50 desibel arasındadır.

Bu ve benzeri nedenlerden dolayı implante edilebilen yani vücuda yerleştirilebilir işitme cihazlarına ihtiyaç duyulmaktadır.

Orta Kulak İmplantları

Bilinen geleneksel işitme cihazları akustik enerjiyi bir mikrofonla toplar, bunu işler ve bu sinyali yükselterek kulak zarına iletir. Bu ses, normal işitme yolunu takip eder yani kulak zarı gelen sesle titreşir, bu titreşim orta kulak kemikçiklerine ve oradan iç kulağa ve oradan işitme siniri ile beyne ulaşır. Vücuda yerleştirilebilen işitme cihazlarında durum biraz farklıdır; bir mikrofonla ses toplanır, bu ses işlenir, daha sonra buradan orta kulak kemikçiklerine yerleştirilmiş bir transdüsere iletilir ve buraya ulaşan elektrik enerjisi mekanik enerjiye çevrilir ve kemikçikler titreşir, buradan sonra normal işitme yolunu takip eder. Çeşitli implant dizaynları vardır. Kimi Piezoelektrik,kimi elektromanyetik transdüserler kullanır.

• • Piezoelektrikler
  • Stapes Başına (Üzengi Kemiği) | St. Croix Envoy
  • İnkus Gövdesine (Örs Kemiği) | Implex TICA
• Elektromanyetiklera
  • İnkusa
    • MedEl Vibrant Soundbridge https://www.medel.com/tr/vibrant-soundbridge
    • Otologics Carina/MET https://www.cochlear.com/tr/home/discover/carina-middle-ear-implants

Yukarda belirtilen cihazlar; total veya parsiyel vücuda yerleştirilebilir işitme cihazları olarak ayrılırlar. Parsiyellerde; bir dış mikrofon, ve konuşma işlemcisi,bir bobin ile elektrik enerjisini ciltten iç parçaya iletir. Totalde; tüm sistem içerdedir, buna batarya yani pil de dahildir. Bu nedenle; 5 senede bir bataryayı yenilemek için ameliyat gerekmektedir.

Kemiğe yerleştirilen İşitme Cihazları (BAHA, BAHS)

İletim tipi işitme kayıpları genellikle, standart cerrahi teknikler ile veya geleneksel işitme cihazları ile tedavi edilebilmektedirler, ancak buna rağmen,birçok nedenle, çoğu hasta cerrahiye uygun olmamaktadır veya geleneksel işitme cihazlarını tolere edememektedir. Bu grup hastaların içinde; kronik kulak akıntısı olanlar, ses seviyesinden dolayı geleneksel işitme cihazından rahatsız olanlar, veya birkaç kez kulak ameliyatı geçirmiş ve cihaz kullanamayanlar vardır. Ayrıca, otoskleroz (kulak üzengi kemiğinde kireçlenme), timpanoskleroz (orta kulakta kireçlenme), kanal atrezisi olanları da bu gruba dahil edebiliriz. BAHA, BAHS bu grup hastalar için üretilmiştir. Ayrıca bu cihazlar tek taraflı sağırlıkta da kullanılmaktadır.

• https://www.cochlear.com/tr/home/discover/baha-bone-conduction-implants
• https://www.oticonmedical.com/tr/bone-conduction

5 yaşından önce bu cihazlar takılamamaktadır. 5 yaşından küçükler için softband denilen versiyonları kullanılmaktadır. Bu softband, başa takılıp çıkarılabilen bandana şeklinde bir formudur. Belli bir yaşın üzerinde ameliyata gitmeden önce, softband ile deneme yapılarak hastanın beğenisine sunulur. En çok karşılaşılan komplikasyon; yumuşak doku ve cilt reaksiyonudur. Hastanın, rutin olarak cihazın takıldığı cilt bölgesini temiz tutması ve kontrol etmesi gerekmektedir.

Koklear İmplant

Koklear implant, bir iç parça ve bir dış parçadan oluşur. Akustik uyarıyı toplayan mikrofon ve bunu elektrik enerjisine çeviren işlemci, bir de bu bilgiyi iç üniteye elektromanyetik dalgalarla ulaştıracak bobin dış parçayı oluşturur. İç parçada alıcı ve uyarıcı dışarıdan gelen bilgiyi alır, ve  oradan koklea içine yerleştirilmiş elektrot ile gelen bilgi işitme sinirine ulaşır.

Doğuştan (konjenital ) sağırlık, yaklaşık her 1000 çocukta 1 görülmektedir. Bunların %60’ında kalıtımsal nedenler vardır. Bu kalıtımsal sağırlığın, %70’i non-sendromik (sendromsuz) ve %80’i otozomal resesiftir (çekinik). Yapılan çalışmalar, non-sendromik işitme kayıplarının %50’sinin connexin 26’yı kodlayan tek bir gendeki mutasyondan kaynaklandığını göstermiştir. Non-sendromik genetik işitme kaybı ile doğan çocuklar eğer erken dönemde tespit edilir ve implantlanırlarsa, bu cihazlardan en iyi şekilde faydalanacaklar ve kendi yaşıtlarını konuşma, anlama ve dil gelişimi açısından tam olarak yakalayacaklardır.

Sendromlu işitme kayıpları arasında en çok görülenleri; Pendred Sendromu (sağırlık ve tiroid hormon bozukluğu), Usher’s Sendromu (sağırlık, retinitis pigmentoza nedeniyle körlük), Jervell Lange-Nielson Sendrom (sağırlık,uzamış QT nedeniyle olası ani kalp ritm bozuklukları) sayılmaktadır. Koklear implant öncesi bu sendromlardaki sağırlık dışı problemler mutlaka değerlendirilmeli ve ilgili branşlara hasta yönlendirilmelidir.

10-30 yaş arasında görülen Nörofibromatozis tip 2 (NF2); çift taraflı akustik nörinomun görüldüğü bir hastalıktır. Nörinom, henüz çok büyük değilken  çıkarılırsa ve bu sırada koklear sinir (işitme siniri) korunduysa koklear implant için hasta adaydır. Eğer işitme siniri korunmamışsa veye nörinom bu sinirden kaynaklandıysa bu durumda, koklear implant konulamaz ancak bu durumda beyin sapı implantı bir alternatiftir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Ameliyat öncesi; fizik muayene, işitme testleri (saf ses odyometri, timpanometri, ABR, otoakustik emisyon ) ve iç kulak MRI, temporal kemik tomografisi gibi görüntüleme metotlarından faydalanılır.

Elektrik ve Akustik Uyarının Beraberliği

Bazı hastaların alt frekanslarda, yani 250, 500 Hertz gibi, iyi bir işitme eşikleri varken, 1000 Hertzin üzeri gibi yüksek frekanslarda işitmeleri ileri derecede kötü olabilir. Bu hastalarda yüksek frekanslarda işitme cihazından fayda görüp, alt frekanslarda aynı cihaz ile uygun kazancı sağlamak oldukça zordur. Araştırmalar sonucunda, kokleanın bazal kısmının elektrik sinyali ile uyarılırken apikal kısmının akustik sinyallerle uyarıldığı elektrik ve akustik uyarının kombine edildiği bir sistem geliştirilmiştir. Daha kısa ( 20 mm MedEL 10 mm Nucleus Hybrid) elektrot kokleaya atravmatik yani travmatik olmayan bir şekilde yerleştirilerek bu sağlanabilmektedir.

• https://www.cochlear.com/tr/home/support/hybrid-system
• https://www.medel.com/tr/eas-hearing-implant-system/

Binaural (Çift taraflı) Koklear İmplant

Özellikle sesin lokalizasyonu için çift taraflı duymak çok önemlidir. Yapılan çalışmalar, çift kulakta implant olduğunda, gürültü varlığında daha iyi bir duymaya olanak sağladığını göstermiştir.

Çocuk Koklear İmplant Adaylarının Değerlendirilmesi

Koklear İmplant adayı çocuklar tipik olarak çift taraflı ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan çocuklardır. Kriterler aşağıdaki gibidir:

• 12 ay-17 yaş arası (eğer kokleada menenjit gibi bir nedenle kemikleşme tespit edildiyse daha erken takılır)
• Çift taraflı ileri derecede işitme kaybı
• İşitme cihazından çok az fayda görme veya hiç görmeme (3-6 ay cihaz kullanımı gerekmektedir)
• Santral işitsel patoloji olmaması
• Cerrahi için bir engel olmaması

İşitme kaybı, genellikle yenidoğan işitme tarama testinde birden fazla defa geçemeyen çocuklara uygulanan klinik ABR testi ile tespit edilir. Bu nedenle erken tanıda işitme tarama testi son derece önemlidir. Koklear implantın amacı; çocukların yaşıtlarını yakalaması ve onlar gibi konuşup, anlamasıdır. Bu da ancak erken tanı ve erken tedavi ile mümkündür.

Cerrahi öncesi çocuğun psikolojik değerlendirilmesi ve görsel ve motor becerileri değerlendirilmelidir. Bir çocuğu koklear implant için değerlendirirken, aileye implant öncesi bilgi verirken, implant sonrası rehabilitasyonu anlatırken, çocuğun bilişsel yeteneklerini bilmek gerekmektedir. Örneğin, çocuğun bir gelişme geriliği varsa bu durum implant performansını etkileyecektir. Koklear implantın başarısı; anne-baba, eğitimci ve terapiste bağlıdır. Genel olarak 2 yaş öncesi implant takılması durumunda çocuk yaşıtlarını normal konuşma olarak yakalayacaktır.

Bilateral (Çift Taraflı) Koklear İmplant Uygulaması

Özellikle gürültülü ortamda konuşmayı ayırt etme ve sesin kaynağını lokalize etme açısından son derece önemlidir. Genellikle çift taraflı koklear implant uygulaması aynı seansda uygulanılmaktadır.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27098767

Cihaz Seçimi

Tüm koklear implant sistemleri; bir dış ve bir de iç üniteye sahiptir. Dış Ünitede; mikrofon, işlemci ve aktarıcı sistem mevcuttur, iç ünitede; alıcı ve uyarıcı (receiver/stimulator) ve elektrot kablosu vardır.

Ses mikrofonla alınır, işlemciye iletilir, işlemci bu bilgiyi elektrik sinyaline çevirir, bu bilgi de radyo dalgaları ile iç ünite olan alıcı/uyarıcıya ulaşır. Buraya gelen sinyaller kodlara ayrılır ve koklea içindeki elektrota ulaşır. Elektrot işitme sinirini uyarır ve sinyal beyinde kortekse ulaşır.

• https://www.cochlear.com/tr/home/discover/cochlear-implants
• https://www.oticonmedical.com/tr/cochlear-implants
• https://www.medel.com/tr/cochlear-implants

Cihaz Seçimini Etkileyen Faktörler

• Özel Elektrot İhtiyacı: Bazen koklea malforme olabilmektedir veya menenjit, otoskleroz gibi nedenlerden kemikleşmiş olabilmektedir. Bu tip durumlar farklı bir elektrot ihtiyacı doğurur; kısa, sıkıştırılmış, ayrılmış gibi.
• Konuşma Kodlama ve Elektrot Konfigürasyonu: Kişilerin yaptığı işe göre veya müzik aşkına bağlı olarak belirli gürültü azaltma özelliği ön plana çıkabilir. Bu durum teknolojiye bağlı olarak cihaz seçimini etkiler.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme ile Uygunluk: Cochlear, Advanced Bionics, Neuro Sistem (oticon medical) iç magneti MR öncesi çıkarılabilmektedir. MedEL Synchrony 3.0 Tesla MR ile uyumludur.

Koklear İmplant Medikal Önlemler: 

İmplant öncesi mutlaka yaşa uygun Pnömokok aşısı yapılmış olması gerekmektedir. Piyasada iki adet Pnömokok aşısı bulunmaktadır. Bunlar PCV7 Prevnar ve PPV23 Pneumovax’dir. 24 aydan küçük çocuklar PCV7 yapılmalıdır. 24-59 ay arası çocuklar PCV7 yapılmadıysa yapılmalı ve bunu tamamladıktan sonra PPV23 yapılmalıdır (PCV7 den 2 ay sonra). 5-64 yaş arası tek doz PPV23 yapılmalıdır. İmplanttan en az 2 hafta önce aşı yapılmış olmalıdır.
Koklear İmplant Cerrahisi

Genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Kesi, kulak arkasında, C şeklinde bir kesidir ve 3-4 cm uzunluğundadır. Mastoidektomi ve fasial recess dediğimiz kulak arkası kemiğin tıraşlanması işlemleri ile kokleaya ulaşılır. Daha sonra kokleostomi denilen işlem yapılır ve elektrot kokleaya yerleştirilir. Ameliyat sonrası mastoid sargı ile hasta odasına çıkarılır. Genelde 1 gece yatırılır. Daha sonra herhangi bir komplikasyon olmaması halinde taburcu edilir. Ameliyat sonrası kesi yerini görmek için kontrole çağrılır. Bu dönemde başın yıkanmaması tavsiye edilir. 3. Haftada dış ünite takılarak rehabilitasyona başlanır.

Koklear İmplantlı Çocuk İşitme Eğitim Basamakları:

• Sesin farkında olma (detection)
• Sesi ayırt etme (discrimination)
• Sesi ayırt edip anlamlandırma (identification)
• Kelime anlama (comprehension)